SEPELIO INDIVIDUAL

Apellido y Nombre del Tomador

CONDICION ANTE EL IVA

—Por favor, elige una opción—CONSUMIDOR FINALRESPONSABLE INSCRIPTOMONOTRIBUTISTATIERRA DEL FUEGO-LEYEXENTO

CODIGO POSTAL

CORREO ELECTRONICO

LOCALIDAD

FECHA DE INICIO DEL SEGURO

NUMERO DE CELULAR

FECHA DE NACIMIENTO

SEXO

masculinofemenino

PLAN COMERCIAL

PRESTACIONALREINTEGRO DE GASTOS

PLAN FAMILIAR

INDIVIDUALGRUPO FAMILIARGRUPO FAMILIAR + ADHERENTE

CANTIDAD DE VIDAS

NOMINA DE ASEGURADOS (TIPO Y NUM DE DOC, APELLIDO Y NOMBRE, FECHA DE NACIMIENTO Y PARENTEZCO DE CADA ASEGURADO)

INDICAR LOS DATOS DE LOS ASEGURADOS

COTIZADOR - SEPELIO INDIVIDUAL

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